December cadeautjes

Draag als hulpverlener een kindje (4 t/m 12 jaar en jongere/oudere broertjes of zusjes van 0 t/m 17 jaar) in de maand oktober, woonachtig in Breda en nabije omgeving, aan door de velden in te vullen. Wacht op onze bevestiging van aanmelding alvorens toe te zeggen aan ouder(s)/verzorgers. Dit om teleurstellingen te voorkomen.

Uw naam

Uw achternaam

Ik ben werkzaam bij de volgende hulpverlenende instantie

E-mailadres

Telefoonnummer

Bent u bekend met de werkwijzen van het project?

Ja

Nee

Heeft u bij de ouders geverifieerd dat hulp gewenst is?

Ja

Nee

Hoeveel kinderen van 4 t/m 12 heeft het gezin? Geef voor- achternaam en geboortedatum van deze kinderen.

Hoeveel jongere of oudere broertjes en zusjes (t/m 16 jaar)? Geef voor- achternaam en geboortedatum van deze kinderen.

Naam ouder / verzorger

Straatnaam + huisnummer ouder / verzorger

Postcode ouder / verzorger

Plaats ouder / verzorger

Telefoonnummer ouder / verzorger

E-mailadres ouder / verzorger

Ik ga akkoord met de privacyverklaring